系别

学制

班级

重 新

学 习

申 请

原 因

学生本人签名：     联系电话：

年  月  日

                重 新 学 习 课 程

序号

课程名称

重学方式

所跟上课班级

任课教师签名

1

2

3

学生所在院（系）意见

    负责人签名（盖章）：  年  月  日

教学管理部

审核意见

   负责人签名（盖章）：  年  月  日

备注